GUIA DE MEDICOS DEL NORTE DEL PERU


Publicado el : 4/26/2009
Dermopatia diabética
Drs. Aaron Joseph Morgan, y Robert A. Schwartz

La dermopatía diabética (DD) es la manifestación cutánea más común de la diabetes mellitus. Se manifiesta como máculas hiperpigmentadas atróficas localizadas en la tibia de pacientes con diabetes. Tiene una asociación desfavorable con las 3 complicaciones de microangiopatía de la diabetes mellitus: neuropatía, nefropatía y retinopatía. También se ha demostrado una relación entre DD y enfermedad coronaria arterial. Por lo tanto la presencia de DD debería promover una intervención agresiva para detectar diabetes mellitus y prevenir el desarrollo de subsiguientes complicaciones. EPIDEMIOLOGIA DD es la manifestación cutánea de diabetes mellitus más común. La incidencia de DD varía del 9% al 55%. La DD se observa más frecuentemente en mayores de 50 años, y en aquellos con diabetes mellitus de larga evolución. Afecta 2 veces más a hombres que a mujeres pero esto no es constante. Aunque la DD se reporta en pacientes sin diabetes muchos piensan que no es patognomónico de diabetes mellitus. Los autores consideran a la DD como patognomónica de diabetes mellitus. No está claro si la DD afecta a pacientes con diabetes mellitus no insulina dependiente (NIDDM) más comúnmente que a pacientes con diabetes mellitus insulina dependiente (IDDM). Un estudio reporta que el 12.5% de 393 pacientes con NIDDM tenían DD, mientras que ninguno de los 64 pacientes con IDDM estaba afectado. Las características de los 2 grupos en éste estudio eran bastante diferentes en edad y duración de la diabetes. Los pacientes con NIDDM eran mayores que los que presentaban IDDM. ORIGEN El origen de la DD permanece desconocido. Se han propuesto otras explicaciones para la DD. Puede resultar de un traumatismo menor con el deterioro de la cicatrización. Puede ocurrir secundariamente a la degeneración de nervios subcutáneos en pacientes con neuropatía. No obstante, el argumento más convincente es la relación entre DD y las complicaciones microangiopáticas de la diabetes. Esta fuerte asociación sugiere que la DD puede ser otra manifestación del medio microangiopático de la diabetes mellitus. MANIFESTACIONES CLINICAS La DD se manifiesta como depresiones pequeñas, marrones, bien delimitadas, con apariencia atrófica (fig 1). Típicamente son menores de 1 cm de diámetro. Ocasionalmente son alargadas y pueden alcanzar 2.5 cm. La apariencia atrófica se refiere a la depresión y a la fina epidermis que simula una cicatriz. Son suaves e hiperpigmentadas. La intensidad de pigmentación amarronada ha sido relacionada con el grado de atrofia. Melin notó que la atrofia más notoria estaba asociada con la hiperpigmentación más pronunciada, mientras que la atrofia más leve correspondía a las lesiones más claras. La DD es asintomática y no pica ni causa dolor. Típicamente es bilateral ubicada en la región pretibial y se distribuye asimétricamente. Aunque raro, puede ubicarse en las extremidades superiores, muslos, tronco y parte inferior del abdomen. La localización pretibial característica y la aparición de DD hace que muchos pacientes las interpreten como cicatrices probables de traumatismos triviales olvidados. DIAGNOSTICO La DD es un diagnóstico clínico. El diagnóstico de DD debería ser evidente con el exámen físico apropiado. La presencia de cicatrices múltiples bien delimitadas, hiperpigmentadas, atróficas en las tibias de un paciente con diabetes es altamente sugestivo de DD. Aunque los pacientes sin diabetes pueden raramente tener 1 o 2 lesiones similares, se ha sugerido que la presencia de 4 o más lesiones con características típicas de DD es característica de diabetes mellitus. No se realiza biopsia de rutina. Los hallazgos histológicos de DD son inespecíficos. No obstante, cuando las características son atípicas o la distribución es rara, se recomienda realizar biopsia. HISTOPATOLOGIA Los hallazgos histológicos de la epidermis incluyen atrofia de las redes de crestas, hiperqueratosis moderada, y variable pigmentación de las células basales. La dermis papilar exhibe telangiectasia, proliferación fibroblástica y edema. También se observa microangiopatía hialina, eritrocitos extravasados, y depósitos de hemosiderina. El ácido periódico de Schiff es esencial para resaltar el infiltrado de mucopolisacáricos en las paredes de los vasos. Un infiltrado perivascular leve compuesto por células linfoides e histiocíticas. Recientemente, se encontró que éste infiltrado contenía células plasmáticas perivasculares, con un promedio de 2.2 células plasmáticas por plexo vascular. Por lo tanto, la presencia de células plasmáticas perivasculares dérmicas es sugestiva de un indicador casi específico de DD. TRATAMIENTO El tratamiento cutáneo de DD no es recomendable ni efectivo. Las lesiones son asintomáticas y pueden persistir indefinidamente o resolver espontáneamente sin tratamiento. El efecto del control glucémico en la progresión natural no ha sido establecido. Las condiciones asociadas con DD requieren de atención. Los pacientes con DD pueden evaluarse en busca de diabetes mellitus. Si el paciente no tiene criterios para diabetes se debe re-evaluar el diagnóstico y se debe considerar la biopsia. Si se realiza el diagnóstico de diabetes mellitus, se debe prestar particular atención en la detección y prevención de las complicaciones asociadas. La retinopatía, neuropatía y nefropatía sin duda están asociadas con DD. Además, la enfermedad arterial coronaria está presente en el 53% de los pacientes con DD. La mayor diferencia entre un paciente con diabetes y uno con dermopatía es que éste último es más probable que desarrolle microangiopatías.

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